文/羊城晚报全媒体记者 陈卓栋 通讯员 江讯 谭耀广
《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》（下称《实施方案》）本月1日正式实施，有效期5年。记者日前从江门市医保局等单位获悉，《实施方案》推出了多项优化政策，包括职工医保年度累计最高支付限额提高至80万元，取消住院市内转诊与医保报销比例挂钩，取消超过48小时办理医保住院登记手续降低报销比例的规定等，进一步完善了江门的医疗保障制度体系，提高了参保人公平享受医保待遇的可及性和便利性等。
调高职工医保缴费基数上限
据介绍，《实施方案》明确了江门市基本医疗保险制度由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成。职工医保制度包括住院、门诊特定病种、普通门诊、大病保险等待遇，并设置个人账户；居民医保制度包括住院、门诊特定病种、普通门诊、大病保险等待遇。
其中，职工医保在《实施方案》中作出多项优化。根据《实施方案》，从2021年7月1日起，江门市职工医保缴费基数上限按规定调整为17565元，比去年的上限提高3000余元；住院待遇方面，年度累计最高支付限额由去年的一档加二档共64万元（含大病保险24万元）提高至80万元（含大病保险24万元）；门诊特定病种基金支付比例由原来一档和二档的报销比例折算为一级及以下定点医疗机构84%，其他定点医疗机构80%，其他支付情形医疗机构72%，基金累计支付限额由月度限额调整为季度限额。
同时，居民医保也有所调整。《实施方案》明确，居民医保门诊特定病种待遇从2021年1月1日起，一级及以下定点医疗机构门诊特定病种基金支付比例由原来60%调整为70%；从2021年7月1日起，基金累计支付限额由月度限额调整为季度限额。
取消转诊与医保比例挂钩
《实施方案》的重要优化政策还包括采取“三个取消两个完善”进一步优化医保就医管理办法。
记者了解到，“三个取消”包括了取消住院市内转诊与医保报销比例挂钩的做法、取消医保住院时间需超24小时才可纳入住院医保报销的规定、取消超过48小时办理医保住院登记手续降低报销比例的规定。江门市医保局相关人士解释，实施“三个取消”之后，新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）参保人直接到市直三级定点医疗机构住院就诊，按规定的标准享受医保待遇，是否办理市内转诊不影响医保待遇的正常享受；符合医疗机构住院规范的医疗费用均纳入医保住院费用结算范围，因个人原因超过48小时未办理的，不降低相应报销比例，放宽了住院时间和办理医保登记时间对医保报销比例的限制。
此外，“两个完善”包括完善异地就医直接结算备案工作以及完善部分门诊特定病种的就医规定。江门市医保局相关人士解释，根据《实施方案》，在备案有效期内前往备案地联网直接结算的医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按江门市同等级别定点医疗机构执行；参保人在备案地选定医疗机构和本地定点医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付比例按江门市同等医疗机构级别执行；而为提高长期患病异地参保人就诊开药的便利性，将肺结核类病种的就诊范围扩大至江门市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构，将精神病类病种的就诊范围扩大至精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的其他支付情形医疗机构。
责任编辑：张玫
原标题：广东江门职工医保年度累计最高支付提高至80万元
